Οι λόγοι που οι ασφαλισμένοι άγουν τις ασφαλιστικές στα δικαστήρια. Τι να προσέχουν

Τι συμβαίνει με τους ασφαλισμένους, τι βήματα έχουν γίνει από τις ασφαλιστικές για να αμβλυνθούν οι διαφορές; Τι πρέπει να προσέξουν οι ασφαλισμένοι πριν αγοράσουν ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο ζωής; Τις απαντήσεις στα ερωτήματα αυτά δίνει ο Δικηγόρος, MBA, Βασίλειος Θ. Μπέκας, Iδρυτής Bekas & Associates Law Offices στο epixeiro.gr

Από την εμπειρία σας, τι είδους υποθέσεις συνήθως εκδικάζονται σε ό,τι αφορά στον κλάδο ζωής, ειδικότερα την περίοδο που διανύουμε; Ποιες είναι οι κυριότερες αιτίες των διαφορών που προκύπτουν μεταξύ ασφαλιστικών και ασφαλισμένων;

Από την 15ετή και πλέον ενασχόλησή μου με τον συγκεκριμένο Κλάδο Ασφάλισης, θα έλεγα ότι η συντριπτική πλειονότητα των υποθέσεων που άγονται ενώπιον της Δικαιοσύνης, αφορούν σε αγωγές ασφαλισμένων κατά ασφαλιστικών εταιριών, που αρνούνται να καλύψουν κάποιο συγκεκριμένο περιστατικό (νοσηλείας κ.τ.λ.).

Σε κάθε περίπτωση, πάντως, επιτρέψτε μου να επισημάνω ότι το κατά κανόνα υποκείμενο αίτιο των διαφορών που αναφύονται μεταξύ ασφαλιστικών εταιριών και ασφαλισμένων δεν είναι άλλο από την (ηθελημένη ή μη) έλλειψη διαφανούς και ακριβούς πληροφόρησης εκατέρωθεν.

Το έλλειμμα διαφάνειας από την πλευρά του ασφαλιστή (δηλ. της ασφαλιστικής εταιρίας) αφορά σε ασφαλιστήρια συμβόλαια με πολύπλοκους ή αμφίσημους όρους και εν γένει σε συμβάσεις ασφάλισης που δεν παρέχουν ακριβή και εύληπτη πληροφόρηση και ενημέρωση στον ασφαλισμένο, αναφορικά με τα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις του.

Από την άλλη, το έλλειμμα διαφάνειας από την πλευρά του ασφαλισμένου αφορά στη μη ακριβή πληροφόρηση που παρέχει στον ασφαλιστή αναφορικά με τον αναλαμβανόμενο από εκείνον κίνδυνο (π.χ. ανακριβές ιατρικό ιστορικό, παράλειψη αναφοράς προϋφιστάμενων ή υφιστάμενων κατά τον χρόνο της ασφάλισης παθήσεων, παράλειψη αναφοράς συνηθειών επιτατικών του κινδύνου που αναλαμβάνει ο ασφαλιστής κ.ά.).

Όσο περισσότερο θα κινούμαστε προς μια πιο διαφανή σχέση ασφαλισμένου - ασφαλιστή, τόσο περισσότερο θα μειώνονται οι διαφορές μεταξύ τους και φυσικά τόσο λιγότερο θα απασχολούνται τα Δικαστήρια με αυτές.

Οφείλω βέβαια να σημειώσω ότι τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει σημαντικά βήματα προς αυτή την κατεύθυνση και από τις δύο πλευρές. Τα ασφαλιστήρια συμβόλαια των περισσοτέρων πλέον ασφαλιστικών εταιριών που δραστηριοποιούνται στην Ελλάδα είναι κατά κανόνα συντεταγμένα κατά τρόπο εύληπτο για τον μέσο ασφαλισμένο, χωρίς «ψιλά γράμματα» και χωρίς περιθώρια παρερμηνειών. Όσον δε αφορά στους ασφαλισμένους, παρατηρούμε ότι πλέον τα ιατρικά ιστορικά που υποβάλλονται μαζί με τις Αιτήσεις Ασφάλισης είναι κατά κανόνα πιο λεπτομερή και ακριβή, πράγμα στο οποίο έχουν αναμφίβολα συμβάλει καταλυτικά οι ασφαλιστικοί διαμεσολαβητές, οι οποίοι έχουν πλέον αντιληφθεί ότι η ανακριβής πληροφόρηση από τον ασφαλισμένο οδηγεί σε ένα ασφαλιστήριο με «γυάλινα πόδια», έτοιμο να «σπάσει» ανά πάσα στιγμή.

Ποια είναι τα κυριότερα σημεία που θα πρέπει να προσέξει κάποιος που θέλει να ασφαλισθεί;

Θα έλεγα ότι εκείνος που επιθυμεί να προβεί σε ασφάλιση ζωής - ασθενείας θα πρέπει κατ’ αρχάς να απευθυνθεί σε κάποιον σοβαρό και υπεύθυνο ασφαλιστικό διαμεσολαβητή, που να γνωρίζει καλά το αντικείμενο. Περαιτέρω, θα πρέπει να μελετήσει με προσοχή τους όρους της ασφάλισης εκάστου προτεινομένου σε εκείνον προγράμματος ασφάλισης και να μην διστάζει να ζητά -όπου χρειάζεται- διευκρινίσεις από τον ασφαλιστικό διαμεσολαβητή.

Θα πρότεινα μάλιστα ιδίως να εστιάσει στις προσφερόμενες παροχές, στα όρια κάλυψης εντός και εκτός Ελλάδος, στην τυχόν συμμετοχή του στις δαπάνες, στις γενικές και ειδικές εξαιρέσεις κάλυψης και στις τυχόν αναμονές κάλυψης για συγκεκριμένες παθήσεις. Στο τέλος και εφόσον επιλέξει κάποιο συγκεκριμένο πρόγραμμα θα πρέπει να είναι απολύτως ειλικρινής αναφορικά με το ιατρικό του ιστορικό που θα υποβάλει κατά το προασφαλιστικό στάδιο, τηρώντας πλήρως την εκ του νόμου επιβαλλομένη υποχρέωση αληθείας του ασφαλισμένου (αρθρ. 3 Ν 2496/97 κ.α.). Είναι σημαντικό να γνωρίζουν όλοι όσοι επιθυμούν να ασφαλισθούν ότι η παραβίαση της υποχρέωσης αληθείας μπορεί να οδηγήσει, όχι απλώς και μόνον σε άρνηση κάλυψης από πλευράς του ασφαλιστή, αλλά, ακόμη και σε καταγγελία της ασφαλιστικής σύμβασης από εκείνον. Σε ακραίες, μάλιστα, περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει ακόμη και σε ποινική εμπλοκή του ασφαλισμένου.

Ποιες συμβουλές θα δίνατε σε μία ασφαλιστική εταιρία που προσφέρει ένα πρόγραμμα ασφάλισης κλάδου ζωής - ασθενείας, ώστε να περιορίσει τυχόν αντιδικίες με ασφαλισμένους της;

Το σημαντικότερο είναι να φροντίζει ώστε να έχει ασφαλιστήρια συμβόλαια με σαφείς, εύληπτους και κατανοητούς όρους, με ξεκάθαρες παροχές και ξεκάθαρες αναμονές ή εξαιρέσεις, συγκεντρωμένες σε ένα σημείο και όχι διάσπαρτες σε διάφορα σημεία εντός των ασφαλιστηρίων.

Ακόμη θα πρέπει να φροντίζει, ώστε τα ασφαλιστήριά της να μην περιέχουν καταχρηστικούς όρους και εν γένει όρους που δεν συνάδουν πλήρως με τη νομοθεσία περί προστασίας του καταναλωτή (ν. 2251/94 κτλ). Δεν είναι λίγες οι φορές που η Ελληνική Δικαιοσύνη έχει κρίνει όρους ασφαλιστηρίων συμβολαίων ως άκυρους, ακριβώς λόγω της μη συμμόρφωσής τους με τις διατάξεις περί προστασίας καταναλωτή.

Ένα ξεκάθαρο, σαφές και διαυγές ασφαλιστήριο συμβόλαιο με εύλογους και όχι υπερβολικούς ή καταχρηστικούς όρους, θα έλεγα ότι είναι ένα ασφαλιστήριο που συμβάλλει κατά τρόπο καταλυτικό, στο να εγκαθιδρυθεί μίας υγιής έννομη σχέση ασφαλιστικής - ασφαλισμένου.

Σε περίπτωση υπερβολικής χρέωσης από ένα νοσοκομείο και άρνησης κάλυψης από την ασφαλιστική των υπέρογκων ποσών, τι δικαιώματα έχει ο ασφαλισμένος;

Τα περισσότερα ασφαλιστήρια ασθενείας διακρίνουν μεταξύ συμβεβλημένων και μη συμβεβλημένων νοσοκομείων. Εφόσον ο ασφαλισμένος απευθυνθεί σε συμβεβλημένο νοσοκομείο, η υπέρογκη χρέωση είναι κάτι που πολύ δύσκολα θα προκύψει και ακόμη και εάν προκύψει, πολύ δύσκολα θα απασχολήσει προσωπικά τον ασφαλισμένο, δεδομένου ότι το όλο ζήτημα θα επιλυθεί στα πλαίσια των απευθείας επαφών μεταξύ ασφαλιστή και νοσοκομείου.

Στην περίπτωση που η υπέρογκη χρέωση προέρχεται από μη συμβεβλημένο νοσοκομείο, τότε τα πράγματα είναι πιο περίπλοκα, δεδομένου ότι σε αυτή την περίπτωση είναι πιθανόν να καταστεί κοινωνός του προβλήματος και ο ασφαλισμένος.

Σε κάθε περίπτωση, εφόσον ο ασφαλισμένος βρεθεί αντιμέτωπος με μία μη δεδικαιολογημένη άρνηση κάλυψης, ήτοι με μία άρνηση κάλυψης η οποία δεν ερείδεται στους όρους του ασφαλιστηρίου συμβολαίου του, τότε σαφώς και έχει το δικαίωμα να προσφύγει στη Δικαιοσύνη, αλλά και σε εξωδικαστικούς φορείς διευθέτησης διαφορών, όπως π.χ. στον Συνήγορο του Καταναλωτή.

Τονίζω, όμως, την κρισιμότητα του να γνωρίζει ο ασφαλισμένος τι πράγματι δικαιούται και τι δεν δικαιούται βάσει της συμβάσεως ασφάλισης που έχει συνάψει. Δεν είναι λίγες οι φορές που ο ασφαλισμένος δεν έχει διαβάσει ποτέ τους όρους του ασφαλιστηρίου του και δεν έχει δώσει καμία βάση στις διευκρινίσεις που του έχουν παρασχεθεί από τον ασφαλιστικό διαμεσολαβητή, θεωρώντας εσφαλμένως ότι το ασφαλιστήριο που έχει στην κατοχή του, του παρέχει πλήρη και άνευ όρων κάλυψη για τα πάντα.

Πώς αντιμετωπίζουν οι ασφαλιστικές εταιρίες τον covid-19;

Οι ασφαλιστικές εταιρίες στην Ελλάδα έχουν ως επί το πλείστον επιδείξει τη δέουσα σοβαρότητα, αλλά και ευαισθησία έναντι της πανδημίας του κορονοϊού.

Είναι μάλιστα αξιοσημείωτο ότι σε κάποιες περιπτώσεις έχει παρατηρηθεί ακόμη και αναστολή ισχύος όρων εξαίρεσης κάλυψης πανδημιών με πρωτοβουλία των ασφαλιστικών εταιριών, ώστε οι ασφαλισμένοι τους να απολαύουν πλήρους καλύψεως έναντι του κορονοϊού, παρά την ύπαρξη σχετικής εξαιρέσεως εντός των ασφαλιστηρίων συμβολαίων τους.

Συμπερασματικά, λοιπόν, θα έλεγα ότι η έναντι των ασφαλισμένων ανταπόκριση και συμπεριφορά των ασφαλιστικών εταιριών στην Ελλάδα εν μέσω της πανδημίας -και εκτός ελαχίστων εξαιρέσεων- είναι ιδιαιτέρως ικανοποιητική.